O plano de saúde, que você contratou, deve fornecer o medicamento ou o tratamento de alto custo que você precisa para preservação da sua vida?
Muitas são as incertezas no momento de decidir a quem recorrer diante dessa situação de vida ou morte para muitas pessoas.
Contudo, é preciso levar em consideração que estamos falando de um direito garantido pelo Constituição Federal, que é a saúde e, consequentemente, envolve o nosso bem mais precioso, a vida.
Desta forma, caso você não possua condições de custear o tratamento/medicamento do qual depende a sua saúde e sua vida, como é possível consegui-lo?
JUSTIFICATIVA DOS PLANOS
É muito comum que os Planos de Saúde neguem esses pedidos e as justificativas mais recorrentes são:
• O medicamento não consta na lista da ANS (Agência Nacional de Saúde);
• O medicamento é off label (tratamento “experimental”, fora do previsto na bula);
Diante da negativa, a opção mais viável ao paciente é procurar por assistência de um advogado para análise do caso concreto e indicação da via mais rápida para conseguir acesso ao medicamento/tratamento.
PLANO DEVE FORNECER MEDICAMENTO
No caso da negativa pelo Plano de Saúde, deve-se ter em mente que não é de competência deste interferir no tratamento que foi indicado por médico especialista, tendo em vista que não possui capacidade de avaliar assunto do qual não tem conhecimento técnico.
Portanto, a via judicial se mostra uma opção extremamente viável, para obrigar que o Plano de Saúde forneça este medicamento/tratamento de alto custo, com urgência, através de pedido liminar.
E QUAIS OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS
Quais os documentos necessários para pleitear a medicação/tratamento judicialmente?
• Laudo médico detalhado, demonstrando que o medicamento/tratamento é imprescindível ao paciente;
• Exames complementares que justificam a necessidade do tratamento prescrito (estes documentos devem estar atualizados);
• Prontuário médico (se possível);
• Documentos que comprovam a negativa do plano de saúde (protocolos de ligações, e-mails, cartas, negativa por escrito, etc);
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades;
• Receita médica constando a dosagem e forma de uso do medicamento ou realização do tratamento;
• Três orçamentos diferentes dos medicamentos pleiteados (se possível).
QUAL O ENTENDIMENTO DOS TRIBUNAIS MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS?
O artigo 10 da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) diz que as operadoras de planos de saúde são obrigadas ao custeio de todas as doenças classificadas no rol estatístico internacional de doenças da OMS (Organização Mundial de Saúde), ressalvadas as exclusões contratuais expressas, e desde que estas não vulnerem a finalidade básica do contrato, que é a preservação da saúde do beneficiário.
O rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde não é exaustivo, apenas especifica quais procedimentos devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras, sendo devida a cobertura de tratamento indicado ao segurado, haja vista que compete aos profissionais médicos a análise da adequação dos procedimentos a serem utilizados para o tratamento de uma patologia.
QUAL O ENTENDIMENTO DOS TRIBUNAIS SOBRE MEDICAMENTOS EXPERIMENTAIS (OFF LABEL)?
O plano de saúde pode estabelecer quais doenças são cobertas contratualmente, mas não qual tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a doença está coberta, é inviável vedar o tratamento/medicamento pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença.
A abusividade da cláusula está exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. Além disso, a autoridade responsável por decidir sobre a adequação entre a enfermidade do paciente e as indicações da bula é o médico e não a operadora do plano de saúde.
OS PLANOS DE SAÚDE PODEM COBRAR COPARTICIPAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS HOSPITALARES NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO?
Alguns medicamentos/tratamentos só podem ser ministrados em ambiente hospitalar, em razão da necessidade de conhecimento técnico para aplicação, controle de efeitos colaterais, etc.
Desta forma, o valor de coparticipação correspondente ao serviço hospitalar prestado para a realização do tratamento pode ser cobrado do paciente, porém, é importante ficar atento à cobrança de valores excessivos para realização de simples aplicação/ingestão de medicamentos em ambiente hospitalar. Sendo que, no caso de abusividade na cobrança, os valores poderão ser discutidos e limitados pelo Poder Judiciário.
CONSUMIDOR DEVE BUSCAR AUXÍLIO JURÍDICO
Muitos beneficiários ficam inseguros para ingressar com ação judicial contra o Plano de Saúde, em razão da possibilidade de sofrerem algum tipo de prejuízo/represália. Contudo, estamos falando de direitos constitucionais importantíssimos, tais como a saúde e a vida. Desta maneira, se houver negativa abusiva do Plano de Saúde, o consumidor deve buscar auxílio jurídico competente e acionar o Poder Judiciário para questionar e garantir os seus direitos.
LARISSA SZCZEREPA – OAB/PR 87.017
Advogada contratualista e atuante em direito da saúde